Termo de conhecimento de riscos e autorização de uso de imagem

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Nome completo:_________________________________________Cpf:_____________-______Data Nasc:____/_____/_______

Cidade:___________________ UF_____Tel/Cel. _______________________ E-mail.__________________________________

Dados Médicos:

Alérgico à Medicamentos? ____________________Distúrbio Cardíaco? ______________________

Epilepsia e Convulsões?  _____________________________
Faz uso de medicamentos ou drogas? ___________Qual Medicamento? ______________________________

Emergência Ligar para:_______________________ Plano de Saúde:________________________

Distúrbio Nervoso ou Mental? ______________________________ Cirurgia? ________________Tipo Sanguíneo_________

Termo de Responsabilidade

Eu,____________________________________________ portador do RG n.º __________________Declaro para os devidos fins, que estou participando da atividade "VOO DUPLO DE PARAPENTE DE INSTRUÇÃO" por minha livre e espontânea vontade e estou ciente dos riscos inerentes a pratica do voo em Parapente. Declaro também estar ciente de que ao praticar a atividade, assumo inteira responsabilidade pelos danos que esta prática possa causar a mim ou a terceiros, tenho total conhecimento de que o veículo não é homologado pela autoridade aeronáutica e a minha participação, é por minha conta e risco. Declaro ainda que me encontro física e clinicamente apto a participar de tal atividade. Assumo todos os riscos em praticar o voo duplo de parapente, isentando o piloto bem como a empresa RANEY MODENEZE DE FREITAS 12287182705 e as entidades envolvidas no esporte, de quaisquer responsabilidades cíveis ou criminais caso ocorra alguma lesão física ou moral e suas consequências. Tendo em vista o conhecimento destes fatos, e por consideração em aceitar esta responsabilidade, eu, por mim mesmo e por ninguém que se faça por mim representar em meu favor, renuncio a empresa "RANEY MODENEZE DE FREITAS 12287182705 e seus pilotos” e seus sucessores de todas as reclamações ou responsabilidades civis e ou criminais por qualquer acidente/incidente que possa me ocorrer. 



 AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre fotos, vídeo, documentos e outros meios de comunicação, para ser utilizada em campanhas promocionais e institucional do Voo Duplo de Parapente com RANEY MODENEZE DE FREITAS 12287182705, com sede na Rua Alfredo da Luz, 146, Baixo Guandu, ES, CEP: 29730-000, inscrita no CNPJ sob o nº 23190999/0001-84, sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso interno desta instituição, desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade.

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) out-door; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.); (III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes; (VII) back-light; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema, programa para TV, entre outros).
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização.

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Assinatura do Passageiro
Assinatura do Pai ou Mãe em caso de menores de 18 anos
(Proibido para menores de 12 anos)